Askep Trauma Dada

Askep Trauma Dada

A.  Konsep Dasar Penyakit

1.      Definisi

Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002).Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks,hematopneumothoraks.Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul.Di dalam toraks terdapat dua organ yang sangat vital bagi kehidupan manusia, yaitu paru-paru dan jantung. Paru-paru sebagai alat pernapasan dan jantung sebagai alat pemompa darah. Jika terjadi benturan atau trauma pada dada, kedua organ tersebut bisa mengalami gangguan atau bahkan kerusakan.

2 .Etiologi

1)         Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung.

2)         Hematotoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau spontan

3)         Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka rongga dada) ; iatrogenik (“pleural tap”, biopsi paaru-paru, insersi CVP, ventilasi dengan tekanan positif).

3.      Patofisiologi

Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka pada rongga thorak danisinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ

Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosisseringdisebabkanoleh trauma thorax. Hipokasiajaringanmerupakanakibatdaritidakadekuatnyapengangkutanoksigenkejaringanolehkarenahipivolemia(kehilangandarah ), pulmonaryventilation/perfusionmismatch ( contohkontusio, hematoma, kolapsalveolus )dan perubahandalamtekananintratthorax ( contoh : tensionpneumothorax, pneumothoraxterbuka ). Hiperkarbialebihseringdisebabkanolehtidakadekuatnyaventilasiakibatperubahantekananintrathoraxataupenurunantingkatkesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ).

Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru – paru. Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul.Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tubeHemothorax. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks.

4.      Pathway

Terlampir

5.      Klasifikasi

Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus dan tumpul

a.   Trauma tembus (tajam).

-          Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma

-          Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru

-          Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi

b.  Trauma tumpul

-          Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.

-          Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries.

-          Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru.

-          Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi

6.      Mekanisme Trauma Dada

a.       Akselerasi

-      Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi) sesuai dengan hukum Newton II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut.

-      Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak; penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang masuk peluru.

2. Deselerasi

Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding toraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.

3. Torsio dan rotasi

Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau poros-nya.

4. Blast injury

-      Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom.

-      Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.

7.      Faktor lain yang mempengaruhi trauma dada

a.       Sifat jaringan tubuh

Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti adanya fraktur iga pada bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding bila ditemukan fraktur pada orang dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan membawa akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb.

b.      Lokasi

Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah pre-kordial.

c.       Arah trauma

-      Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi.

-      Perlu diingat adanya efek "ricochet" atau pantulan dari penyebab trauma pada tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan  

8.      Gejala klinis

1)      Tamponade jantung :
-Trauma tajam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus jantung.
-Gelisah.
-Pucat, keringat dingin.
-Peninggian TVJ (tekanan vena jugularis).
-Pekak jantung melebar.
-jantung melemah.

-Bunyi
-pulse pressure.

-Terdapat tanda-tanda paradoxical
-ECG terdapat low voltage seluruh lead.
-Perikardiosentesis keluar darah (FKUI, 1995).

2) Hematotoraks :

-Pada WSD darah yang keluar cukup banyak dari WSD.

-Gangguan pernapasan.

3) Pneumothoraks

   -Nyeri dada mendadak dan sesak napas.

 -Gagal pernapasan dengan sianosis.

 - Kolaps sirkulasi.

 -Dada atau sisi yang terkena lebih resonan pada perkusi dan suara napas

yangterdengar jauh atau tidak terdengar sama sekali.

-pada auskultasi terdengar bunyi klik.

      -Jarang terdapat luka rongga dada, walaupun terdapat luka internal hebat

sepertiaorta yang ruptur.

       - Luka tikaman dapat penetrasi melewati diafragma dan

menimbulkan luka intra-abdominal.

9.      Kompliksi

1)Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.
2) Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema
3) Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep

Jantung

4) Pembuluh darah besar : hematothoraks.
5) Esofagus : mediastinitis.
6) Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal

7) Tension penumototrax

8) Penumotoraks bilateral

9)Emfiema     

10 .PemeriksaanPenunjang

1) Radiologi : foto thorax (AP).

2) Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.

3) Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.

4) Hemoglobin : mungkin menurun.

5) Pa Co2 kadang-kadang menurun.

6) Pa O2 normal / menurun.

7) Saturasi O2 menurun (biasanya).

8) Toraksentesis : menyatakan darah

9) Diagnosis fisik :

Ø  Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.

Ø  Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.

Ø  Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi

Ø  Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera thorakotomi.

                                                        

11 .Therapy

·         Chest tube / drainase udara (pneumothorax).

·         WSD (hematotoraks).

·         Pungsi.

·         Torakotomi.

·         Pemberian oksigen.

·         Antibiotika.

·         Analgetika.

·         Expectorant

12 .Pencegahan

Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor penyebab nya, seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan keadaan gawat thorax akut.

13 .Penatalaksanaan

Penatalaksanaan  yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax, yaitu :

a.       Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway, breathing, dan circulation )

b.      Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:

·         Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian oksigen

·         Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien

c.       Pemasangan infuse

d.      Pemeriksaan kesadaran

e.       Jika dalam keadaan gawat darurat, dapat dilakukan massage jantung

f.       Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto thorak

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh (Boedihartono, 1994 : 10).

Pengkajian pasien dengan trauma thoraks (. Doenges, 1999) meliputi :

a.Aktivitas / istirahat

Gejala : dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

 b. Sirkulasi

 Tanda : Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops

 c. Integritas ego

Tanda : ketakutan atau gelisah.

 d. Makanan dan cairan

Tanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan.
 e. Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala : nyeri uni lateral, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan, tajam dan   nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher,bahudanabdomen.Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, mengkerutkan wajah.

 f.Pernapasan

Gejala : kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma, penyakit paru kronis, inflamasi,/infeksi paaru, penyakit interstitial menyebar, keganasan ; pneumothoraks spontan sebelumnya, PPOM.Tanda : Takipnea ; peningkatan kerja napas ; bunyi napas turun atau tak ada ; fremitus menurun ; perkusi dada hipersonan ; gerakkkan dada tidak sama ; kulit pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan ; mental ansietas, bingung, gelisah, pingsan ; penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif.

g. Keamanan

Gejala : adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk keganasan.

h.Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker ; adanya bedah intratorakal/biopsyparu.

B. Pemeriksaan Fisik

1.      Sistem Pernapasan :

·         Sesak napas

·         Nyeri, batuk-batuk.

·         Terdapat retraksi klavikula/dada.

·         Pengambangan paru tidak simetris.

·         Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.

·         Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani, hematotraks (redup)

·         Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang.

·         Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.

·         Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

·         Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

2.      Sistem Kardiovaskuler :

·         Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.

·         Takhikardia, lemah

·         Pucat, Hb turun /normal.

·         Hipotensi.

3.      Sistem Persyarafan :

·         Tidak ada kelainan.

4.      Sistem Perkemihan.

·         Tidak ada kelainan.

5. Sistem Pencernaan :

·         Tidak ada kelainan.

6. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.

·         Kemampuan sendi terbatas.

·         Ada luka bekas tusukan benda tajam.

·         Terdapat kelemahan.

·         Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

7. Sistem Endokrine :

·         Terjadi peningkatan metabolisme.

·         Kelemahan.

8. Sistem Sosial / Interaksi.

·         Tidak ada hambatan.

9. Spiritual :

·         Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

10.          Pemeriksaan Diagnostik :

·         Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.

·         Pa Co2 kadang-kadang menurun.

·         Pa O2 normal / menurun.

·         Saturasi O2 menurun (biasanya).

·         Hb mungkin menurun (kehilangan darah).

·         Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

C.Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi

·         Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Hipoksia, tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan

·         Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidakmaksimal karena trauma, hipoventilasi

·         Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

·         Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.

·         Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler

·         Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.

·         Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.

·         Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma

·         Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi  tentang penyakit, Tindakan invasive ditandai dengan anxietas

D.Intervensi

No	Diagnosa	Tujuan  dan kriteria hasil	Intervensi	Rasional
1	Dx   1	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (…x..) jamdiharapkandapatmempertahankanperfusijaringandengan KH : a.Tanda-tanda vital dalam batas normal b.Kesadaran meningkat c.menunjukkan perfusi adekuat	-Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab penurunan perfusi jaringan -Monitor GCS dan mencatatnya -Monitor keadaan umum pasien -Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi -Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi	-Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status neurologi/tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan -    Menganalisa tingkat kesadaran -    Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan keb. intervensi. -    Memaksimalkan transport oksigen ke jaringan -      -Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons terhadap terapi
2	Dx 2	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama(…x…) jam diharapkan dapatmempertahanjalannafaspasiendengan KH : a.Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.                   b.Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive. c.Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.	-Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. -Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital. -Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan. -Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam. -Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam	-Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit. -    Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia. -Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. -Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas. -Mempertahankan tekanannegatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan
3	Dx 3	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (…x…) jam diharapkanjalannafaspasien normal dengan KH   : a.Menunjukkan batuk yang efektif. b.Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. Pernapasan c.Klien tampak nyaman.	-Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di saluran Pernapasan -Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk. -Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. - Dorong atau berikanperawatan mulut yang baik setelah batuk -Kolaborasi dengan tim kesehatan lain Pemberian antibiotika atau expectorant	-Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik -Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi -Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien -   Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut. -Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan mengevaluasi   perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya
4 5 6 7 8 9	Dx  4 Dx 5 Dx 6 Dx 7 Dx 8 Dx 9	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam diharapkannyeriberkurangdengan KH : a.Nyeri berkurang/ dapat diatasi b.Dapat                       mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan nyeri c.Pasien tidak gelisah. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam diharapkan klien tidak mengalami syok hipovolemik dengan KH : -Tanda Vital dalam batas normal (N: 120-60 x/menit, S : 36-37o  C, RR : 20x/menit) Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam diharapkan dapat mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuaidengan KH : a.tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus b.luka bersih tidak lembab dan tidak kotor c.Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam diharapkan pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimaldengan KH : a.penampilan yang seimbang b.melakukan pergerakkan dan perpindahan c.mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam diharapkaninfeksi tidak terjadi / terkontroldengan KH : a.tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus b.luka bersih tidak lembab dan tidak kotor c.Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi. Setelah diberikan asuhan keperawatan selama (..x..) jam diharapkananxietas tidak terjadidenganKH : -Pasien dapat mengungkapkan pemahamannya tentang penyakit, prognosis dan pengobatannya	-Jelaskan dan bantu klien dnegan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasive                                            -Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil -Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung -Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik -Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 hari -Monitor keadaan umum pasien -Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih -Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan -Kolaborasi : Pemberian cairan intravena - Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit - Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka -Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka - Pantau peningkatan suhu tubuh -Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas -Kolaborasi tindakan lanjutan sepertimelakukandebridement -Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan -Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas -Ajarkan dan pantau pasien dalam halpenggunaan alat bantu -Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif -Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi -Pantau tanda-tanda vital -Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic -Lakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infuse atupun Bullowdraignase -Kolaborasi untuk pemberian antibiotic -Observasi keadaan Luka -Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita -Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya -Minta klien / keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan -Diskusikan pentingnya melihat ulang mengenai pengobatan secara                                                                                                                                                                                                                                                        teratur -Berikan dorongan untuk melakukan kunjungan tindak lanjut dengan dokter.	-Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri -Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan. -Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik -Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang -Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.                               -Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terjadi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok / syok -Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok -Dengan melibatkan pasien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan. -Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat -Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut. -mengetahui sejauhmanaperkembangan luka mempermudah dalammelakukan tindakan yang tepat -mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi                               -suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan -tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi -agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya. -mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi -mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan -menilai batasan kemampuan aktivitas optimal -mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot -sebagai suaatu sumber untuk mengembangkanperencanaan dan mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien -mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat -mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen -untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial -antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme pathogen -untuk mencegah infeksi yang berkelanjutan -memberikan pengetahuan pasien yang dapat memilih berdasarkan informasi -mengetahui seberapa jauh pengalaman klien dan keluarga tentang penyakitnya -mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan -untuk memudahkan pengendalian terhadap kondisi kronis dan pencegahan terhadap komplikasi -agar pasien  mengetahui perkembangan penyakitnya.

E.Implementasi

Dx 1

1.      Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab penurunan perfusi jaringan

2.       Memonitor GCS dan mencatatnya

3.      Memonitor keadaan umum pasien

4.      Memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi

5.      Mengkolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi

Dx 2

1.      Memberikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.

2.      Mengobservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.

3.      Menjelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.

4.      Menjelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.

5.      Membantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam

6.      Memperhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam

Dx 3               

1.      Menjelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif

2.      Mengajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk

3.      Mengajarkan Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk

4.      Memberikan perawatan mulut yang baik setelah batuk

5.      Memberikan antibiotika atau expectorant

Dx 4

1.      Membantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasive

2.      Memerikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan memberikan posisi yang nyaman

3.      Meningkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung

4.      Berkolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik

5.      Mengobservasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya

Dx 5                                                                 

1.      Memonitor keadaan umum pasien

2.      Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih

3.      Menjelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan

4.      Berkolaborasi : Pemberian cairan intravena

5.      Berkolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit

                                                           

Dx 6

1.      Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka

2.      Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka

3.      Memantau peningkatan suhu tubuh

4.      Memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas

5.      Berkolaborasitindakansepertimelakukan debridement

Dx 7

1.      Mengkaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan

2.      Menentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas

3.      Mengajarkan pasien dalam hal penggunaan alat bantu

4.      Mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif

5.      Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi

Dx 8

1.      Memantau tanda-tanda vital

2.      Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic

3.      Melakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infuse atupun Bullow draignase

4.      Berkolaborasi untuk pemberian antibiotic

5.      Mengobservasi keadaan Luka

Dx 9

1.      Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita.

2.      Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya

3.      Meminta klien / keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan

 Mendiskusikan pentingnya melihat ulang mengenai pengobatan secara                                                                                                                                                                                                                                                        teratur

4.      Berikan dorongan untuk melakukan kunjungan tindak lanjut dengan dokter.

F.EVALUASI

Setelahdilakukantindakankeperawatandiharapkan :

o   Tanda-tanda vital dalam batas normal

o   Kesadaran meningkat

o   Klien tampak nyaman.

o   Nyeri berkurang

o   Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan nyeri

o   Pasien tidak gelisah.