ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DG PENYAKIT VARISES VENA

ASUHAN KEPERAWATAN VARISES VENA

By Ali Hamzah, SKp. MNS

A.    Pengertian.    

Varises adalah vena normal yang mengalami dilatasi akibat pengaruh peningkatanan tekanan vena. Varises ini merupakan suatu manifestasi yang dari sindrom insufiensi vena dimana pada sindrom ini aliran darah dalam vena mengalami arah aliran retrograde atau aliran balik menuju tungkai yang kemudian mengalami kongesti.

Varises adalah pemanjangan, berkelok-kelok dan pembesaran suatu vena. Vena varikosa ekstremitas bawah adalah kelainan yang sangat lazim, yang mengenai 15-20 % populasi dewasa (Sabiston 1994). Varises vena adalah distensi, dan  bentuk berlekuk-lekuk dari vena-vena superficial (safena) dari kaki (Engram B., 1999). Varises tungkai bawah adalah pemanjangan, berkelok-kelok, pembesaran suatu vena superficial, profunda dan kommmunikan pada titik Dodd (pertengahan paha), Byod (sebelah medial lutut) dan gastronemicus (tempat keluarnya vana saphena parva)

Bentuk ringan dari insufisiensi vena hanya menunjukkan keluhan berupa perasaan yang tidak nyaman, menggangu atau penampilan secara kosmetik tidak enak, namun pada penyakit vena berat dapat menyebabkan respon sistemuk berat yang dapat menyebabkan kehilangan tungkai atau berakibat kematian.

Keadaan insufisiensi vena kronis akhirnya akan menyebabkan terjadinya perubahan kronis kulit dan jaringan lunak yang dimulai dengan bengkak ringan. Perjalanan sindrom ini akhirnya akan menghasilkan perubahan warna kulit, dermatitis stasis, selulitis kronis atau rekuren, infark kulit, ulkus, dan degenerasi ganas. Komplikasi berat yang dapat muncul sebagai akibat dati insufisiensi vena dapat berupa ulkus pada tungkai yang kronis dan sulit menyembuh, phlebitis berulang, dan perdarahan yang berasal varises, dan hal ini dapat diatasi dengan penanganan dan koreksi pada insufisiensi vena itu sendiri.

Kematian dapat terjadi sebagai akibat dari perdarahan yang bersumber dari varises vena friabel, tapi kematian yang diakibat oleh varises vena paling dekat dih ubungkan dengan adanya troboemboli vena sekunder. Pasien dengan varises vena mempunyai risiko tinggi mengalami trobosis vena profunda (deep vein thrombosis,DVT) karena menyebabkan gagguan aliran darah menjadi aliran darah statis yang sering menyebabkan phlebitis superfisial kemudian berlanjut menjadi perforasi pembuluh darah vena termasuk pembluluh darah vena profunda. Pada penatalaksaan penderita dengan varises vena perlu diperhatikan kemungkinan adanya DVT karena adanya tromboemboli yang tidak diketahui dan tidak diterapi akan meningkatkan terjadinya mortalitas sekitar 30-60%.

Varises vena baru mungkin dapat muncul setelah adanya episode DVT yang tidak diketahui yang menyebabkan kerusakan pada katup vena. Pada pasien ini adanya faktor risiko yang mendasari untuk terjadinya tromboemboli dan memiliki risiko tinggi untuk terjadi rekurensi.

B. INSIDENSI

1. Riwayat keluarga bisa didapatkan dalam sekitar 15% klien.
2. Kelainan ini lebih sering ditemukan pada wanita (rasio wanita terhadap pria 5:1), dengan banyak wanita menentukan bahwa saat mulainya varices terlihat dan simtomatik pada waktu kehamilan.
3. Umur > 37 tahun pada wanita
4. Obesitas > 115% dari BBR (Berat Badan Relatif)
5. Orthostatik (berdiri lama)

C     ETIOLOGI

Berbagai faktor intrinsik berupa kondisi patologis dan ekstriksi yaitu faktorlingkungan bergabung menciptakan spektrum yang luas dari penyakit vena. Penyebab terbanyak dari varises vena adalah oleh karena peningkatan tekanan vena superfisialis, namun pada beberapa penderita pembentukan varises vena ini sudah terjadi saat lahir dimana sudah terjadi kelenahan pada dinding pembuluh darah vena walaupun tidak adanya peningkatan tekanan vena. Pada pasien ini juga didapatkan distensi abnormal vena di lengan dan tangan.

            Herediter merupakan faktor penting yang mendasari terjadinya kegagalan katup primer, namun faktor genetik spesifik yang bertanggung jawab terhadap terjadi varises masih belum diketahui. Pada penderita yang memiliki riwayat refluks pada safenofemoral junction (tempat dimana v. Safena Magna bergabung dengan v. femoralis kommunis) akan memiliki risiko dua kali lipat. Pada penderita kembar monozigot, sekitar 75 % kasus terjadi pada pasangan kembarnya. angka prevalensi varises vena pada wanita sebesar 43 % sedangakan pada laki-laki sebesar 19 %.

            Keadaan tertentu seperti berdiri terlalu lama akan memicu terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dalam vena hal ini akan menyebakan distensi vena kronis dan inkopetensi katup vena sekunder dalam sistem vena superfisialis. Jika katup penghubung vena dalam dengan vena superfisialis di bagian proksimal menjadi inkopeten, maka akan terjadi perpindahan tekanan tinggi dalam vena dalam ke sistem vena superfisialis dan kondisi ini secara progresif menjadi ireeversibel dalam waktu singkat.

            Setiap orang khususnya wanita rentan menderita varises vena, hal ini dikarenakan pada wanita secara periodik terjadi distensi dinding dan katup vena akibat pengaruh peningkatan hormon progrestron. Kehamilan meningkatkan kerentangan menderita varises karena pengaruh faktor hormonal dalam sirkulasi yang dihubungkan dengan kehamilan. Hormon ini akan meningkatkan kemampuan distensi dinding vena dan melunakkan daun katup vena. pada saat bersaan, vena harus mengakomodasikan peningkatan volume darah sirkulasi. Pada akhir kehamilan terjadi penekanan vena cava inferior akibat dari uterus yang membesar. penekanan pada v. cava inferior selanjutnya akan menyebabkan hipertensi vena dan distensi vena tungkai sekunder. berdasarkan mekanisme tersebut varises vena pada kehamilan mungkin akan menghilang setelah proses kelahiran. pengobatan pada varises yang sudah ada sebelum kehamilan akan menekan pembentukan varises pada vena yang lain selama kehamilan. 

            Umur merupakan faktor risiko independen dari varises. Umur tua terjadi atropi pada lamina elastis dari pembuluh darah vena dan terjadi degenerasi lapisan otot polos meninggalkan kelemahan pada vena sehingga meningkatkan kerentanan mengalami dilatasi.

            Varises vena juga dapat terjadi apabila penekanan akibat adanya obstruksi. Obstruksi akan menciptakan jalur baypass yang penting dalam aliran darah vena ke sirkulasi sentral, maka dalam keadaan vena yang mengalami varises tidah dianjurkan untuk di ablasi.

D.    KLASIFIKASI
Vena varikosa diklasifikasikan (Sabiston 1994):
a. Vena varikosa primer, merupakan kelainan tersendiri vena superficial ekstremitas bawah
b. Vena varikosa sekunder, merupakan manifestasi insufisiensi vena profunda dan disertai dengan beberapa stigmata insufisiensi vena kronis, mencakp edema, perubahan kulit, dermatitis stasis dan ulserasi.

E. TANDA DAN GEJALA

·         Tegang, kram otot, sampai kelelahan otot tungkai bawah.

·         Edema tumit dan rasa berat tungkai dapat pula terjadi, sering terjadi kram di malam hari.

·         Terjadi peningkatankepekaan terhadap cedera dan infeksi.

·         Apabila terjadi obstruksi vena dalam pada varises, pasien akan menunjukkan tanda dan gejala insufisiensi vena kronis; edema, nyeri, pigmentasi, dan ulserasi.

·         Gejala subjektif biasanya lebih berat pada awal perjalanan penyakit, lebih ringan pada pertengahan dan menjadi berat lagi seiring berjalannya waktu.Gejala yang muncul umunya berupa kaki terasa berat, nyeri atau kedengan sepanjang vena, gatal, rasa terbakar, keram pada malam hari, edema, perubahan kulit dan kesemutan. Nyeri biasanya tidak terlalu berat namun dirasakan terus-menerus dan memberat setelah berdiri terlalu lama.

·         Nyeri yang disebabkan oleh insufisiensi vena membaik bila beraktifitas seperti berjalan atau dengan mengangkat tungkai, sebaliknya nyeri pada insufisiensi arteri akan bertambah berat bila berjalan dan tungkai diangkat.

F.    PATOFISIOLOGI

Pada keadaan normal katup vena bekerja satu arah dalam mengalirkan darah vena naik keatas dan masuk kedalam. Pertama darah dikumpulkan dalam kapiler vena superfisialis kemudian dialirkan ke pembuluh vena yang lebih besar, akhirnya melewati katup vena ke vena profunda yang kemudian ke sirkulasi sentral menuju jantung dan paru. Vena superficial terletak suprafasial, sedangkan vena vena profunda terletak di dalam fasia dan otot. Ven perforate mengijinkan adanya aliran darah dari ven asuperfisial ke\ vena profunda.

Di dalam kompartemen otot, vena profunda akan mengalirkan darah naik keatas melawan gravitasi dibantu oleh adanya kontraksi otot yang menghasikan suatu mekanisme pompa otot. Pompa ini akan meningkatkan tekanan dalam vena profunda sekitar 5 atm. Tekanan sebesar 5 atm tidak akan menimbulakan distensi pada vena profunda dan selain itu karena vena profunda terletak di dalam fasia yang mencegah distensi berlebihan. Tekanan dalam vena superficial normalnya sangat rendah, apabila mendapat paparan tekanan tinggi yang berlebihan akan menyebabkan distensi dan perunbahan bentuk menjadi berkelok-kelok.

Keadaan lain yang meyebabkan vena berdilatasi dapat dilihat pada pasien dengan dialisis shunt dan pada pasien dengan arterivena malformation spontan. Pada pasien tersebut terjadi peningkatan tekanan dalam pembuluh darah vena yang memberikan respon terhadap vena menjadi melebar dan berkelok-kelok. Pada pasien dengan kelainan heresiter berupa kelemahan pada dinding pembuluh darah vena, tekanan vena normal pada pasien ini akan menyebabkan distensi venambuluh vena paling sering dan vena menjadi berkelok-kelok.

Peningkatan di dalam lumen paling sering disebabkan oleh terjadinya insufisiensi vena dengan adanya refluks yang melewati katup vena yang inkompeten baik terjadi pada vena profunda maupun pada vena superficial. Peningkatan tekanan vena yang bersifat kronis juga dapat disesbabkan oleh adanya obstruksi aliran darah vena. Penyebab obstruksi ini dapat oleh karena thrombosis intravascular atau akibat adanya penekanan dari luar pembuluh darah. Pada pasien dengan varises oleh karena obstruksi tidak boleh dilakukan ablasi pada varisesnya karena segera menghilang setelah penyebab obstruksi dihilangkan.

Kegagalan katup pada vena superfisal paling umum disebabkan oleh karena peningkatan tekanan di dalam pembuluh darah oleh adanya insufisiensi vena. Penyebab lain yang mungkin dapat memicu kegagalan katup vena yaitu adanya trauma langsung pada vena adanya kelainan katup karena thrombosis. Bila vena superficial ini terpapar dengan adanya tekanan tinggi dalam pembuluh darah , pembuluh vena ini akan mengalami dilatsi yang kemudian terus membesar sampai katup vena satu sama lain tidak dapat saling betemu.

Kegagalan pada satu katup vena akan memicu terjadinya kegagalan pada katup-katup lainnya. Peningkatan tekanan yang berlebihan di dalam system vena superfisial akan menyebabkan terjadinya dilatasi vena yang bersifat local. Setelah beberapa katup vena mengalami kegagalan, fungsi vena untuk mengalirkan darah ke atas dan ke vena profunda akan mengalami gangguan. Tanpa adanya katup-katup fungsional, aliran darah vena akan mengalir karena adanya gradient tekanan dan gravitasi.

Varises vena pada kehamilan paling sering disebabkan oleh karena adanya perubahan hormonal yang menyebabkan dinding pembuluh darah dan katupnya menjadi lebih lunak dan lentur, namun bila terbentuk bvarises selama kehamilan hal ini memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk menyingkir adanya kemungkinan disebabkan oleh keadaan DVT akut.

Kerusakan yang terjadi akibat insufisiensi vena berhubungan dengan tekanan vena dan volume darah vena yang melewati katup yang inkompeten. Sayangnya penampilan dan ukuran dari varies yang terlihat tidak mencerminkan keadaan volume atau tekanan vena yang sesungguhnya. Vena yang terletak dibawah fasia atau terletak subkutan dapat mengangkut darah dalam jumlah besar tanpa terlihat ke permukaan. Sebaliknya peningkatan tekanan tidak terlalu besar akhirnya dapat menyebabkan dilatasi yang berlebihan.

            Secara diagram dapat dijelaskan sebagai berikut:

vena ekstremitas bawah

 

kehilangan kompetensi katup.

Distensi terus-menerus dan lama

Pembesaran dimensi tranversa dan longitudinal

(bertambah volumenya, venoli-venolimakin besar sampai ke vena cava)

Berkelok-keloknya vena subkutis yang khas

pembendungan (vena superfisialis, vena profunda, system komunikan)

Gambaran kosmetik dan simtomatik

Keterangan :

Distensi vena ekstremitas bawah yang berdinding relative tipis secara berlebihan , terus-menerus dan lama, menimbulkan pembesaran dimensi tranversa dan longitudinal. Pembesaran longitudinal mengakibatkan berkelok-keloknya vena subkutis yang khas, distensi transversa mengakibatkan pembendungan yang terlihat dan dapat dipalpasi yang bertanggung jawab untuk gambaran kosmetik dan simtomatik. Patofisiologi vena varikosa adalah kehilangan kompetensi katup.

G. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik system vena penuh dengan kesulitan karena sebagian besar sistem vena profunda tidak dapat dilakukan pemeriksaan langsung seperti inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi. Pada sebagian besar area tubuh, pemeriksaan pada system vena superfisial harus mencerminkan keadaan sistem vena profunda secara tidak langsung.

            Pemeriksaan vena dapat dilakukan secara bertahap melalui inspeksi, palpasi, perkusi, dan pemeriksaan menggunakan Doppler. Hasil pemeriksaan tersebut nantinya dibuatkan peta mengenai gambaran keadaan vena yang di terjemahkan ke dalam bentuk gambar. Gambar ini akan memberikan informasi mengenai penatalaksaan selanjutnya.

a.      Inspeksi

Inspeksi tungkai dilakukan dari distal ke proksimal dari depan ke belakang. Region perineum, pubis, dan dinding abdomen juga dilakukan inspeksi. Pada inspeksi juga dapat dilihat adanya ulserasi, telangiektasi, sianosis akral, eksema, brow spot, dermatitis, angiomata, varises vena prominent, jaringan parut karena luka operasi, atau riwayat injeksi sklerotan sebelumnya. Setiap lesi yang terlihat seharusnya dilakukan pengukuran dan didokumentasikan berupa pencitraan. Vena normalnya terlihat distensi hanya pada kaki dan pergelangan kaki. Pelebaran vena superfisial  yang terlihat pada region lainnya pada tungkai biasanya merupakan suatu kelainan. Pada seseorang yang mempunyai kulit yang tipis vena akan terlihat lebih jelas.

            Stasis aliran darah vena yang bersifat kronis terutama jika berlokasi pada sisi medial pergelangan kaki dan tungkai menunjukkan gejala seperti perubahan struktur kulit. Ulkus dapat terjadi dan sulit untuk sembuh, bila ulkus berlokasi pada sisi media tungkai maka hal ini disebabkan oleh adanya insufusiensi vena. Insufisiensi arteri dan trauma akan menunjukkan gejala berupa ulkus yang berloksi pada sisi lateral.

b.      Palpasi

Palapsi merupakan bagian penting pada pemeriksaan vena. Seluruh permukaan kulit dilakukan palpasi dengan jari tangan untuk mengetahui adanya dilatasi vena walaupun tidak terlihat ke permukaan kulit. Palpasi membantu untuk menemukan keadaan vena yang normal dan abnormal. Setelah dilakukan perabaan pada kulit, dapat diidentifikasi adanya kelainan vena superfisial. Penekanan yang lebih dalam dapat dilakukan untuk mengetahui keadaan vena profunda.

Palpasi diawali dari sisi permukaan anteromedial untuk menilai keadaan SVM kemudian dilanjutkan pada sisi lateral diraba apakah ada varises dari vena nonsafena yang merupakan cabang kolateral dari VSM, selanjutnya dilakukan palpasi pada permukaan posterior untuk meinail keadaan VSP. Selain pemeriksaan vena, dilakukan juga palpasi denyut arteri distal dan proksimal untuk mengetahui adanya insufisiensi arteri dengan menghitung indeks ankle-brachial. Nyeri pada saat palpasi kemungkinan adanya suatu penebalan, pengerasan, thrombosis vena. Empat puluh persen DVT didapatkan pada palpasi vena superfisialis yang mengalami thrombosis.

c.       Perkusi

Perkusi dilakukan untuk mengetahui kedaan katup vena superficial. Caranya dengan mengetok vena bagian distal dan dirasakan adanya gelombang yang menjalar sepanjang vena di bagian proksimal. Katup yang terbuka atau inkopeten pada pemeriksaan perkusi akan dirasakan adanya gelombang tersebut.

1)      Manuver Perthes

Manuver Perthes adalah sebuah teknik untuk membedakan antara aliran darah retrograde dengan aliran darah antegrade. Aliran antergrade dalam system vena yang mengalami varises menunjukkan suatu jalur bypass karena adanya obstruk si vena profunda. Hal ini penting karena apabila aliran darah pada vena profunda tidak lancar, aliran bypass ini penting untuk menjaga volume aliran darah balik vena ke jantung sehingga tidak memerlukan terapi pembedahan maupun skeroterapi.

Untuk melakukan manuver ini pertama dipasang sebuah Penrose tourniquet atau diikat di bagian proksimal tungkai yang mengalami varises. Pemasangan tourniquet ini bertujuan untuk menekan vena superficial saja. Selanjutnya pasien disuruh untuk berjalan atau berdiri sambil menggerakkan pergelangan kaki agar sistem pompa otot menjadi aktif. Pada keadaan normal aktifitas pompa otot ini akan menyebabkan darah dalam vena yang mengalami varises menjadi berkurang, namun adanya obstruksi pada vena profunda akan mengakibatkan vena superficial menjadi lebih lebar dan distesi.

Perthes positif apabila varises menjadi lebih lebar dan kemudian pasien diposisikan dengan tungkai diangkat (test Linton) dengan tourniquet terpasang. Obstruksi pada vena profunda ditemukan apabila setelah tungkai diangkat, vena yang melebar tidak dapat kembali ke ukuran semula.

2)      Tes Trendelenburg

Tes Trendelenburg sering dapat membedakan antara pasien dengan refluks vena superficial dengan pasien dengan inkopetensi katup vena profunda. Tes ini dilakukan dengan cara mengangkat tungkai dimana sebelumnya dilakukan pengikatan pada paha sampai vena yang mengalami varises kolaps. Kemudian pasien disuruh untuk berdiri dengan ikatan tetap tidak dilepaskan. Interpretasinya adalah apabila varises yang tadinya telah kolaps tetap kolaps atau melebar secara perlahan-lahan berarti adanya suatu inkopenten pada vena superfisal, namun apabila vena tersebut terisi atau melebar dengan cepat adannya inkopensi pada katup vena yang lebih tinggi atau adanya kelainan katup lainnya.

3)      Auskultasi menggunakan Doppler

Pemeriksaan menggunakan Doppler digunakan untuk mengetahui arah aliran darah vena yang mengalmi varises, baik itu aliran retrograde, antegrade, atau aliran dari mana atau ke mana. Probe dari dopple ini diletakkan pada vena kemudian dilakukan penekanan pada vena disisi lainnya. Penekanan akan menyebabkan adanya aliran sesuai dengan arah dari katup vena yang kemudian menyebabkan adanya perubahan suara yang ditangkap oleh probe Doppler. Pelepasan dari penekanan vena tadi akan menyebabkan aliran berlawanan arah akut. Normalnya bila katup berfungsi normal tidak akan ada aliran berlawanan arah katup saat penekanan dilepaskan, akhirnya tidak aka nada suara yang terdengar dari Doppler.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1)  Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium saat ini tidak bermanfaat dalam menegakkan diagnosis atau terapi varises vena.

2)  Pemeriksaan Imaging

Tujuan dilakukannya pemeriksaan ini adalah untuk mengidentifikasi dan memetakan seluruh area yang mengalami obstruksi dan refluks dalam system vena superficial dan system vena profunda. Pemeriksaan yang dapat dialkukan yaitu venografi dengan kontras, MRI, dan USG color-flow dupleks. USG dupleks merupakan pemeriksaan imaging standar yang digunakan untuk diagnosis sindrom insufisiensi vasirses dan untuk perencanaan terapi serta pemetaan preoperasi. Color-flow USG (USG tripleks) digunakan untuk mengetahui keadaan aliran darah dalam vena menggunakan pewarnaan yang berbeda. Pemeriksaan yang paling sensitive dan spesifik yaitu menggunakan Magnetic Resonance venography (MRV) digunakan untuk pemeriksaan kelainan pada sistem vena profunda dan vena superficial pada tungkai bawah dan pelvis. MRV juga dapat mengetahui adanya kelainan nonvaskuler yang menyebabkan nyeri dan edema pada tungkai. Venografi dengan kontras merupakan teknik pemeriksaan invasive. Saat ini venografi sudah mulai ditinggalkan dan digantikan dengan pemeriksaan USG dupleks sebagai pemeriksaan rutin penyakit vena. Sekitar 15 % pasien yang dilakukan pemeriksaan venografi ditemukan adanya DVT dan pembentukan trombosisi baru setelah pemberian kontras.

I.       PENATALAKSANAAN MEDIK

1.  Konservatif, simtomatik dan nonoperatif :

1. Menghindari berdiri dalam waktu yang lama
2. penurunan berat badan dan aktivitas otot seperti berjalan
3. Penggunaan kaos penyokong ringan yang nyaman, Pemasangan stocking elastis yang pas karena  obliterasi vena superficial (vena safena mmana)
4. Konservatif :

a.       Obat Venoruton (Gol hydroxyl Rutoside) 600 mg/hari minimal 2 minggu

b.      Skleroterapi (tak dipakai lagi)

c.       Lokal antiphlogistikum (Zinc Zalf (Pasta LAssar)

2.  Operatif :

Terapi bedah :

1. Stripping vena saphena (V. shapena magna, v. saphena psotrior, dan v, saphena parva) dengan menggunakan alat stripper (vena dikeluarkan)
2. Ligasi VV kommunikans yaitu tempat-tempat di mana diperiksa ada kebocoran, diikat dan dipotong.
3. Ekstraksi (Babcock) dengan sayatan kecil-kecil vena-vena yang berkelok dicabut keluar.Ligasi, Stripping dan Ekstraski Babcock.

3.  Kombinasi

J.      KOMPLIKASI

Komplikasi mencakup :

·         Trauma pada nervus safenus dan suralis dengan diserta hiperestesia kulit

·         Pembentukan hematoma subkutis dan kadang-kadang stripiing arteri tak sengaja

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM VASKULER : VARISES

I. Pengkajian Preoperasi

Pengkajian focus preoperative meliputi :

a.   Identitas

Kelainan ini lebih sering ditemukan pada wanita (rasio wanita terhadap pria 5:1), dengan banyak wanita menentukan bahwa saat mulainya varices terlihat dan simtomatik pada waktu kehamilan.

b.  Alasan masuk rumah sakit

Kosmetik, gejala simtomatik lainnya seperti : kelelahan dan sensasi berat, kram, nyeri , odema, Perdarahan spontan/akibat trauma dan Hiperpigmentasi

c.   Riwayat penyakit

Profokatif, pemanjangan, berkelok-kelok dan pembesaran suatu vena

KUlaitatif, kuantitatif, semakin berat

Regio ekstremitas bawah (kedua kaki)

Severity, sakitnya mengganggu kosmetik dan aktivitas sehari-hari (kelelahan dan sensasi berat, kram, nyeri , odema)

Time, semakin hari semakin berat dan bertambah besar

d.  Riwayat atau factor-faktor resiko :

1.  kelemahan congenital/tidak adanya katup

2.  Pekerjaan yang nmengharuskan berdiri/duduk dalam waktu lama tanpa kontrasi otot intermettentrauma langsung ke katup vena perforantes

3.  kehamilan atau kelainan hormonal

4.  riwayat keluarga dengan varises vena

e.   Pemenuhan pola kebutuhan sehari-hari :

1.  Status nutrisi

Secara langsung mempengaruhi respon pada trauma pembedahan dan anestesi. Sebelumnya  perlu masukan karbohidrat dan protein untuk  keseimbangan nitrogen negative. Puasa perlu dipersiapkan 8 jam sebelum operasi.

2.  Status cairan dan elektrolit

Klien dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit cendrung mengalami komplikasi syok, hipotensi, hipoksia dan distritmia baik intraoperasi dan paska operasi.

f.   Pemeriksaan fisik

Status lokalis :

1.          Dilatasi, lekuk-lekuk vena superfisialis pada kaki

2.          Keluhan sakit dangkal, kelelahan, kram, dan kaki berat, khsusnya setelah berdiri lama

3.          pigmentasi kecoklatan pada kulit

4.          bengkak, yang secara umum berkurang dengan peninggian tungkai

g.Pengkajian Psikologis

1.      Persepsi

Perawat bertanggung jawab untuk menentukan pemahaman klien tentang infomrasi (sifat operasi, semua pilihan alternative, hasil yang diperkirakan dan kemungkinan komplikasi), yang kemudian diberitahukan kepada ahli bedah apaakah diperlukan informasi lebih banyak (Informed consent). Pengalaman pembedahan masa lalu dapat meningkatkan kenyamanan fisik dan psikis serta mencegah komplikasi.

2.      Status emosi

Respon klien, keluarga dan orang terdekat pada tindakan pembedahan tergantung pengalaman masa lalu, strategi koping, system pendukung dan tingkat pembedahan. Kebanyakan klien yang mengantisipasi mengalami pembedahan dengan anssietas dan ketakutan.Ketidakpastian prosedur pembedahan menimbulkan ansietas, nyeri, insisi dan imobilisasi.

h.  Pemeriksaan diagnostik

1.  Venogram menunjukkan lokasi pasti dari varises kedua vena superficial dan dalam.

2.  Test  perfthes (klien berdiri sampai vena varikosa tampak dan digambar)

II.  Diagnosa keperawatan

1.  Praoperasi :

- Kecemasan berhubungan dengan kurangnya informasi dan pengalam tentang operasi infomrasi (sifat operasi, semua pilihan alternative, hasil yang diperkirakan dan kemungkinan komplikasi),

2.  Inoperasi :

-  Risiko perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan efek sekunder dari ligasi dan pemotongan vena

-  Risiko tinggi infeksi, hemorargi dan tromboplebitis berhubungan dengan efeks sekunder ligasi dan pemotongan vena

3.  Paskaoperasi :

-  Risiko terhadap aspirasi berhubungan dengan somnolen dan peningkatan skeresi sekunder intubasi

-  NYeri berhubungan dengan sekunder terhadap erauma pada jaringan dan saraf

III. Perencanaan

1.  Praoperasi :

- Kecemasan berhubungan dengan kurangnya informasi dan pengalaman tentang operasi infomrasi (sifat operasi, semua pilihan alternative, hasil yang diperkirakan dan kemungkinan komplikasi),

Tujuan : Cemas berkurang

Kriteria :

-      KLien dapat menyatakan rasa cemas dan masalahnya

-      Klien tenang dan tidak gelisah

INTERVENSI

RASIONAL

1.      Ciptakan saling percaya 2.  Dorong pengungkapan masalah atau rasa cemas 3.  jawab pertanyaan yang berhubungan dengan penatalaksanaan keperawatan dan perawatan medis 4.  Selesaikan persiapan pasien sebelum masuk ke kamar operasi 5.  meminimalkan keributan di lingkungan 6.  Orientasikan pada ruang operasi (ulangi informasi untuk memungkinkan penyerapan) 7.  Pemantauan psikologis klien 8.  Tunjukkan perhatian dan sikap mendukung 9.  Beri penjelasan singkat tentang prosedur operasi 10.  Beri reinforcement terhadap pernyataan yang positif dan mendukung

1.   Dasar untuk menemukan dan pemcehan masalah. 2.   Perasaan cemas yang diungkapakan pada orang yang dipercaya akan memberikan dampak lega dan merasa aman. 3.   Pertanyaan yang dijawab dan dimengerti akan mengurangi rasa cemasnya. 4.   Persiapan yang matang dapat menengkan suasana lingkungan sebelum operasi. 5.   Lingkungan rebut memuat stress. 6.   Lingkungan yang dimengerti akan mendorong kenyamanan dan keamanan klien. 7.   Tingkat kecemasan intoleran akan mengganggu pelaksanaan operasi dan anestesi. 8.   Support system meningkatkan mekanisme koping klien dalam menghadapi masalah. 9.   Penjelasan tentang informaasi seputar bedah memberikan informasi yang positif dan pengalaman persiapan diri dalam pembedahan. 10.              Reinforcement meberikan dorongan system social untuk meningkatan koping mekanisme.

4.  Intraoperasi :

  1)  Risiko perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan efek sekunder dari ligasi dan pemotongan vena

Tujuan : Perfusi jaringan normal/baik

Kriteria :

-      Penurunan edema

-      Ekstremitas hangat

-      Nadi pedalis dapat diraba

INTERVENSI

RASIONAL

1.  Pantau status neurovaskuler setiap 15 menit 2.  Observasi tanda-tanda vital 3.  Balance cairan 4.  pantau saturasi oksigen pada jaringan perifer

1.   Pencatatan perdarahan selama operasi < 250 cc, pulsasi nadi pedalis merupakan data pendukung tentang perfusi jaringan masih baik. 2.   Salah satu tanda penurunan pefusi jairngan menurun adalah tensi menurun, suhu akral dingin dan nadi meningkat. 3.   CAiran masuk dan perdarahan serta output lainnya perlu diperhiutngkan untuk memenuhi kebutuhan balance cairan 4.   Saturasi oksiegen > 95% menunjukkan perfusi jaringan perifer masih baik.

2)  Risiko tinggi infeksi, hemorargi dan tromboplebitis berhubungan dengan efeks sekunder ligasi dan pemotongan vena

Tujuan : infeksi tidak terjadi

-          perdarahan dirawat

-          lapangan operasi bersih

INTERVENSI

RASIONAL

1.   Persiapan operasi secara seaseptik dan antiseptic 2.   Dasar doek operasi dilandasi dengan perlak, plastic atau bahan lain yang kedap air 3.   Perwatan darah (kasa steril/penyedot cairan atau darah) 4.   Tambahkan doek diatas doek yang penuh dengan perdarahan

1.  Aseptik merupakan cara untuk membuat ruang antikontminasi. Dan alat-alat bersih dan tak terkontaminasi, sehingga pajangan infeksi minimal. 2.  Darah dan rembsean darah merupakan media yang paling baik dalam perkembangan kuman atau bakteri 3.  Darah bekas insisi, lligasi dibersihkan untuk mencegah perdarahan yang tercecer, tromboplebitis. 4.  Penambahan doek untuk mencegah infeksi atau kontaminasi.

5.  Paskaoperasi :

1)   Risiko terhadap aspirasi berhubungan dengan somnolen dan peningkatan skeresi sekunder intubasi

Tujuan : tidak terjadi aspirasi

Kriteria :

-      Jalan nafas lancar

-      Tidak ada tanda-tanda syok

-      Sekresi tidak ada

-      Tanda-tanda vital normal (tensi 130/80, nadi 88 kali/menit, RR 16-20 kali/menit)

INTERVENSI

RASIONAL

1.      Atur posisi klien tanpa bantal, ekstensi dan miring kanan/kiri 2.      Kaji ekstubasi jalan nafas dan aspirasi (muntahan atau lidakh tertekuk) 3.      Observasi Tanda-tanda vital 4.      Bersihkan jalan nafas dengan slem suction 5.      Oritentasi klien dengan menggunakan observasi aldert.

Poisis ini untuk meluruskan jalan nafas sehingga pemenuhan akan oksigen terpenuhi dan jalan nafas bersih dan lancer Lidah tertekuk dan muntahan dapat menghambat/membuntui jalan nafas. Hipotensi, dyspneu dan apneu merupakan tanda terjadinya syok. Jalan nafas yang penuh dengan secret peru dihilangkan untuk jalan nafas spontan paska ekstubasi. Tingkat perkembangan paska anestesi dapat dilihat dari aktivitas, kesadaran, warna,

2)  Nyeri berhubungan dengan sekunder terhadap trauma pada jaringan dan saraf bekas operasi stripping

Tujuan : nyeri berkurang

Kriteria :

-          Klien tenang dan tidak menyeringai

-          Klien mengerti factor penyebabnya seperti yang telah dijelaskan pada preoperasi

INTERVENSI

RASIONAL

Kaji jtingkat nyeri Atur posisi yang baik dan mengenakkan   Anjurkan klien nafas panjang dan dalam Observasi luka paskaoprasi Terapi analgetik

NYeri dapat diantisipasi klien secara individualisme dan penanganan yan berbeda Posisi kaki lebih tinggi dari badan 30o dapat mengurangi peningkatan penekanan pada jaringan yang rusak sehingga mengurangi nyeri. Nafas panjang dan dalam merelaksasi otot yang dioperasi dan terimobilisasi sehingga nyeri berkurang Perhatikan stuwing yang meningkat menghambat suplai oksigen sehingga nyeri bertambah. Analgetik merupakan obat anti nyeri yang bekerja secara sentral atau perifer/local.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG LAIN

1.      Nyeri b/d iskemia jaringan sekunder.

2.      Gangguan citra tubuh b/d varises.

3.      Gangguan mobilitas fisik b/d keterbatasan aktivitas akibat nyeri.

4.       Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d peningkatan kebutuhan metabolik.

5.      Gangguan citra tubuh b/d varises.

III. INTERVENSI

a.      nyeri b/d iskemia jaringan sekunder.

Tujuan : nyeri hilang atau terkontrol.

Intervensi :
1) Kaji derajat nyeri. Catat perilaku melindungi ekstremitas.
R/ Derajat nyeri secara langsung berhubungan dengan luasnya kekurangan sirkulasi, proses inflamasi.
2) Pertahankan tirah baring selama fase akut.
R/ Menurunkan ketidaknyamanan sehubungan dengan kontraksi otot dan gerakan.
3) Tinggikan ekstremitas yang sakit.
R/ Mendorong aliran balik vena untuk memudahkan sirkulasi, menurunkan pembentukan statis
4) Dorong pasien untuk sering mengubah posisi.
R/ Menurunkan/mencegah kelemahan otot, membantu meminimalkan spasme otot.
5) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.
R/ Mengurangi nyeri dan menurunkan ketegangan otot.

b.       Gangguan integritas kulit b/d insufisiensi vaskular.
Tujuan : Mempertahankan integritas kulit.
Intervensi :

1.Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat lokal, eritema, ekskoriasi.
R/ Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi, dan imobilisasi. Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan rusak.
2. Kaji ekstremitas untuk penonjolan vena yang jelas.
R/ Distensi vena superfisial dapat terjadi pada TVD karena aliran balik melalui vena percabangan.
3. Ubah posisi secara periodik dan hindari pemijatan pada ekstremitas yang sakit.
R/ Meningkatkan sirkulasi, pemijatan potensial memecahkan/ menyebarkan trombus sehingga menyebabkan embolus.
4. Bantu untuk latihan rentang gerak pasif atau aktif.
R/ Meningkatkan sirkulasi jaringan, mencegah stasis.
5. Lakukan kompres hangat, basah atau panas pada ekstremitas yang sakit bila diindikasikan.
R/ Meningkatkan vasodilatasi dan aliran balik vena dan perbaikan edema lokal.

c.        Gangguan mobilitas fisik b/d keterbatasan aktivitas akibat nyeri.

Tujuan :  Menunjukkan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.
Intervensi :
1) Pertahankan posisi tubuh yang tepat.
R/ Meningkatkan stabilitas jaringan (mengurangi risiko cedera), posisi fungsional pada ekstremitas.
2) Perhatikan sirkulasi, gerakan, dan sensasi secara sering.
R/ Edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas sehingga potensial terjadinya nekrosis jaringan.
3) Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif.
R/ Meningkatkan pemeliharaan fungsi jaringan
4) Jadwalkan aktivitas dan perawatan untuk memberikan periode istirahat yang tidak terganggu.
R/ Mencegah kelelahan, mempertahankan kekuatan dan toleransi pasien terhadap aktivitas.
5) Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak.
R/ Memampukan keluarga/orang terdekat untuk aktif dalam perawatan pasien dan memberikan terapi lebih konsisten.

d.  Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d peningkatan kebutuhan metabolik.
Tujuan : Menunjukkan peningkatan masukan makanan, mempertahankan/ meningkatkan berat badan.
Intervensi :
1) Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama.
R/ Mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan untuk membantu memilih intervensi.
2) Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan makanan yang menarik untuk pasien.
R/ Tindakan ini dapat meningkatkan masukan dan memerlukan lebih sedikit energi.
3) Berikan diet tinggi kalori/protein dengan tambahan vitamin.
R/ Membantu memenuhi kebutuhan metabolisme, mempertahankan berat badan dan regenerasi jaringan.
4) Anjurkan pembatasan aktivitas selama fase akut.
R/ Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan simpanan energi.
5) Konsul dengan ahli diet.
R/ Membantu mengkaji kebutuhan nutrisi pasien dalam perubahan pencernaan dan fungsi usus.

e. Gangguan citra tubuh b/d varises.
Tujuan : Peningkatan rasa percaya diri dalam kemampuan untuk menghadapi penyakit.
Intervensi :
1) Dorong pengungkapan mengenai masalah tentang proses penyakit, harapan masa depan.
R/ Berikan kesempatan untuk mengidentifikasi rasa takut/kesalahan konsep dan menghadapinya secara langsung.
2) Diskusikan persepsi pasien mengenai bagaimana orang terdekat menerima keterbatasan.
R/ Isyarat verbal/nonverbal orang terdekat dapat mempunyai pengaruh mayor pada bagaimana pasien memandang dirinya.
3) Akui dan terima perasaan berduka, bermusuhan, ketergantungan.
R/ Nyeri konstan akan melelahkan, dan perasaan marah dan bermusuhan umum terjadi.
4) Perhatikan perilaku menarik diri, penggunaan menyangkal atau terlalu memperhatikan tubuh/perubahan.
R/ Dapat menunjukkan emosional ataupun metode koping maladaptif, membutuhkan intervensi lebih lanjut/dukungan psikologis.
5) Susun batasan pada perilaku maladaptif. Bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku positif yang dapat membantu koping.
R/ Membantu pasien untuk mempertahankan kontrol diri, yang dapat meningkatkan perasaan harga diri.
6) Ikut sertakan pasien dalam merencanakan perawatan dan membuat jadwal aktivitas.
R/ Meningkatkan perasaan kompetensi/harga diri, mendorong kemandirian dan partisipasi dalam terapi.

IV. EVALUASI

1. Nyeri hilang atau terkontrol.
2. Mempertahankan integritas kulit.
3. Menunjukkan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.
4. Menunjukkan peningkatan masukan makanan, mempertahankan/ meningkatkan berat badan